Esenţa, continutul şi caracteristicile calitătii serviciilor medicale

Implementarea strategiei de dezvoltare continuă a calităţii serviciilor medicale constituie o componentă importantă a proceselor de renovare a sis­temului de sănătate. Aplicarea în practică a asigurărilor obligatorii de asisten­ţă medicală produce schimbări esenţiale în gestionarea instituţiilor medico- sanitare publice şi private. În noile condiţii de activitate, instituţiile medicale sînt motivate să-şi organizeze structuri de gestionare a calităţii, de prevenire a riscurilor medicale şi de ajustare a practicilor curente la standardele medicinei bazate pe dovezi.

Administrarea unei instituţii medicale nu este eficientă dacă este lăsată exclusiv în seama conducătorului. Cel mai bun conducător din lume nu poate compensa toate deficienţele pe care le înregistrează serviciile medicale. Pa­cientul care nu reuşeşte să înţeleagă instrucţiunile lucrătorului medical, care nu izbuteşte să ia legătura cu persoana potrivită din cadrul instituţiei medicale sau care este impus să achite o factură inexactă îşi va forma o impresie ne­gativă despre această instituţie.

Astăzi, tot mai mulţi conducători consideră că principalul lor obiectiv constă în îmbunătăţirea calităţii serviciilor prestate. Aceasta se întîmplă din motivul că majoritatea consumatorilor de servicii medicale nu mai acceptă în­grijiri de calitate joasă sau medie. Pentru o instituţie medicală care doreşte să se menţină pe piaţă, nemaivorbind de rentabilitate, singura soluţie este adop­tarea managementului calităţii totale. Calitatea este cea mai bună metodă de a menţine fidelitatea cetăţenilor faţă de sistemul de sănătate, cea mai eficace apărare împotriva concurenţei, care există deja între instituţiile medicale, şi singura cale de dezvoltare şi obţinere a profiturilor.

Efectuarea reformei în sfera ocrotirii sănătăţii rezolvă multiple probleme importante, principala fiind legată de echilibrul dintre componentele eficien­ţei medicale în această sferă.

Studiind metodologia costului şi resurselor în ocrotirea sănătăţii, oricare cercetător se va confrunta, inevitabil, cu problemele calităţii serviciilor me­dicale. În perioada actuală apare necesitatea stringentă de a sublinia impor­tanţa calităţii. Aceasta va permite a înţelege relaţiile reciproce dintre calitatea serviciilor medicale şi diferite elemente ale metodologiei, cum ar fi: costul, eficienţa, caracterul adecvat, finanţarea. Categoriile enumerate predomină şi în cazul formării sistemului asistenţei medicale primare (AMP).

Care este conţinutul noţiunii calitatea serviciilor medicale, în ce con­stă esenţa ei? Orice categorie social-economică apare în baza intereselor şi cerinţelor societăţii umane şi a satisfacerii lor. Reforma sistemului ocrotirii sănătăţii scoate la iveală contradicţia dintre cel puţin trei grupuri de interese de bază cu niveluri sociologice diferite. Pacienţii sînt interesaţi ca serviciile să fie acordate cît mai operativ, să fie mai ieftine şi de o calitate mai bună; personalul medical este interesat în autoconfirmare materială şi morală (sala­riu, condiţii de lucru, perspectiva creşterii respectabilităţii instituţiei medica­le); structurile administrative de conducere ale sectorului medical – de altfel, cele mai inerte – sînt interesate cel mai mult de mersul liniştit al proceselor de reformare şi de respectarea elementelor gestiunii financiare existente, a organizării reglementării. Care este modalitatea de a îmbina aceste interese atît de contradictorii? Rezolvarea problemei date este importantă, deoarece echilibrul din această sferă înseamnă soluţionarea multor probleme social- economice şi medicale. După părerea noastră, un atare punct de echilibru şi consens există. Acesta constă în ridicarea calităţii serviciilor medicale.

Reforma sistemului de ocrotire a sănătăţii dă o nouă interpretare multor definiţii cunoscute în sfera relaţiilor social-economice în general, economice şi manageriale, în particular. În acest context, calitatea serviciilor medicale este determinată ca îngrijire optimă a pacientului, bazată pe folosirea protocoalelor- standard de tratament (necesară, dar ca o condiţie a calităţii încă insuficiente), a serviciilor posibile, suplimentare, individuale în sistemul relaţiilor reciproce interpersonale, constructive medic-pacient. Recomandăm această definiţie ca fiind mai deplină şi mai concretă, deşi nu negăm importanţa altor interpretări.

Cara Henson şi Lusien Gilison (1997) propun următoarea definiţie: „Ser- viciul de o calitate înaltă în sfera ocrotirii sănătăţii este acela care reprezintă îngrijirea efectivă ce răspunde cerinţelor tuturor, aflîndu-se la baza echităţii, umanităţii şi eficienţei”. În opinia noastră, deşi definiţia este destul de multi­laterală, totuşi ea nu e suficient de concretă şi necesită adaptarea la scopul acumulării şi analizei informaţiilor.

In domeniul sănătăţii, prin calitate se înţelege, de asemenea, efectuarea corespunzătoare a intervenţiilor lipsite de riscuri, pe care societatea poate să le acopere din punctul de vedere al costurilor, care au capacitatea de a satisfa­ce nevoile şi aşteptările rezonabile ale pacientului şi de a produce un impact favorabil asupra morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii populaţiei. Calitatea înseamnă să faci lucrul potrivit în modul potrivit şi în timpul potrivit.

Într-o societate care devine tot mai informată, aşteptările pacienţilor se formează prin aprecierea tehnologiilor aplicate în diverse instituţii medicale, prin compararea calităţii comunicării, a condiţiilor hoteliere puse la dispoziţie şi a susţinerii psihologice a bolnavilor.

În diverse ţări, multe instituţii medicale au creat în structura lor postul de vicedirector pentru problemele de calitate, responsabil de introducerea şi extinderea unui sistem de management al calităţii totale (MCT). Acest lucru implică înţelegerea următoarelor principii legate de îmbunătăţirea calităţii:

           Calitatea nu se limitează doar la serviciile medicale, ci trebuie să se regăsească în orice activitate a instituţiei medico-sanitare.

           Calitatea necesită implicarea conştientă a tuturor angajaţilor din in­stituţie.

           Calitatea trebuie să fie percepută de pacienţi: este necesar ca institu­ţia medicală să ţină cont de nevoile consumatorului în activităţile de proiectare, producere şi prestare a serviciilor medicale calitative.

           Calitatea presupune colaborare cu parteneri de calitate (instituţii me­dicale performante, furnizori de echipamente, medicamente, alimen­te calitative etc.).

           Calitatea poate fi întotdeauna îmbunătăţită (se obţine cel mai uşor prin raportarea performanţelor proprii la cele ale celor mai puternici concurenţi sau parteneri).

           Calitatea nu costă nimic în plus, ci presupune să faci lucrurile bine din prima oară.

           Calitatea este un element necesar, dar el se poate dovedi insuficient, mai ales în situaţia cînd concurenţii sau partenerii acţionează în ace­eaşi direcţie.

În linii generale, managementul calităţii totale în cadrul sistemului de sănăta­te sau al unei instituţii medicale include trei componente majore (figura 20.1):

           Managementul politicii.

           Crearea echipelor de gestionare a calităţii.

           Asigurarea calităţii în activitatea cotidiană.

 

Fig. 20.1. Componentele şi principiile fundamentale ale managementului calităţii totale în sistemul sănătăţii

Managementul politicii presupune elaborarea concepţiei, strategiei şi programelor de gestionare a calităţii serviciilor medicale. Biroul Regional pentru Europa al OMS, în Raportul privind situaţia ocrotirii sănătăţii în Euro­pa, la compartimentul Calitate a recomandat ţărilor-membre să-şi precizeze şi să-şi selecteze sortimentul de parametri care vor sta la baza planificării pro­gramelor de calitate şi care să răspundă priorităţilor naţionale, ţinîndu-se cont de situaţia socială, economică şi culturală. Cel mai important lucru în această direcţie de activitate constă în aplicarea intervenţiilor bazate pe dovezi, crea­rea condiţiilor de asigurare a echităţii, a siguranţei actului medical, precum şi garantarea dreptului de alegere pentru beneficiar. Dezvoltarea conceptului de calitate în sistemul de sănătate reprezintă un proces de durată şi care poate fi implementat pe etape. El necesită o revizuire temeinică a stereotipului deja format privind calitatea. Cea mai complicată sarcină este integrarea într-o strategie unică a intereselor medicilor instituţiilor medico-sanitare, organelor publice, pacienţilor şi contribuabililor care, de altfel, au viziuni proprii asupra calităţii serviciilor de sănătate. Altă sarcină deosebit de complicată este elabo­rarea indicatorilor de măsurare şi monitorizare a calităţii, în vederea furnizării unor informaţii autentice pentru luarea deciziilor politice.

În scopul armonizării actelor normative naţionale şi extinderii cooperării internaţionale, Biroul Regional pentru Europa al OMS recomandă noilor state independente să-şi proiecteze politicile de calitate în conformitate cu modele­le propuse de Fondul European de Gestiune a Calităţii (EFQM), Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO), Asociaţia Europeană pentru Acre­ditare în Sănătate (AEPHA), Societatea Europeană pentru Calitatea Servicii­lor Medicale AEPHQ şi alte organizaţii de specialitate.

Crearea echipelor de gestionare a calităţii devine un imperativ al timpu­lui. Asigurarea calităţii este un proces sistematic, orientat spre îmbunătăţirea continuă a performanţelor.

Echipele de calitate din instituţiile medicale trebuie:

           să selecteze domeniile prioritare de activitate;

           să elaboreze indicatorii de performanţă;

            să informeze personalul cum să identifice şi să analizeze cauzele pri­mare ale problemelor;

            să elaboreze contramăsuri şi să implementeze planuri de ameliorare a calităţii.

Calitatea în activitatea cotidiană a instituţiilor medicale trebuie să fie susţinută prin relaţia complementară dintre procesele interne de asigurare a calităţii serviciilor medicale şi acreditarea prestatorilor. Procesul de acreditare motivează instituţiile medicale de a întruni cerinţele de acreditare specificate doar între evenimentele de acreditare. Din aceste motive, acreditarea trebuie să fie suplimentată de sisteme de asigurare a calităţii în aşa fel ca să se asigure atît concordanţa cu standardele în timpul evenimentelor de acreditare, cît şi activităţile de ameliorare a calităţii între evenimentele de acreditare.

Managementul total al calităţii include realizarea următoarelor principii fundamentale:

           Satisfacerea beneficiarilor;

            Respectarea ciclului de gestionare a calităţii PEVA (planifică-efec- tuează-verifică-acţionează);

           Medicina bazată pe dovezi;

           Respectul pentru pacient.

Satisfacerea beneficiarilor. Punctul de pornire pentru asigurarea calităţii în instituţiile medicale constă în identificarea beneficiarilor şi a aşteptărilor acestora (pacienţi, medici, organe publice, distribuitori de medicamente şi aparataje medicale, furnizori de agenţi termici etc.). O instituţie medicală in­teligentă trebuie să ofere un nivel ridicat de satisfacţie în primul rînd anga­jaţilor săi, motivîndu-i să-şi perfecţioneze cunoştinţele şi să caute soluţii noi pentru rezolvarea problemelor instituţiei. Ca rezultat vor apare servicii medi­cale calitative care vor contribui la satisfacerea pacienţilor.

Respectarea ciclului PEVA de gestionare a calităţii oferă echipelor multiprofesionale, responsabile de gestionarea calităţii serviciilor medicale, instrumentele necesare pentru stabilirea nevoilor consumatorilor şi a motivu­lui de îmbunătăţire a calităţii (identificarea problemelor), planificarea şi im­plementarea măsurilor de soluţionare a problemelor, verificarea rezultatelor şi îmbunătăţirea proceselor din instituţiile medicale.

Medicina bazată pe dovezi reprezintă utilizarea explicită, judicioasă, atentă a celor mai bune dovezi curente în luarea deciziilor privind îngrijirea individuală a pacientului.

Medicina bazată pe dovezi urmează patru etape:

           Formularea unei întrebări clare referitoare la o problemă a pacientului;

           Căutarea informaţiilor relevante în literatura de specialitate;

           Evaluarea critică a dovezilor găsite din punctul de vedere al validită­ţii şi utilităţii;

           Implementarea aspectelor utile găsite în practica clinică.

În acest scop urmează sa fie utilizate, în primul rînd, bazele de date me­dicale internaţionale: Medline, Biblioteca Cochrane, pagini Web ale societă­ţilor profesionale de calitate etc.

În scopul aplicării în practică a recomandărilor Organizaţiei Internaţio­nale pentru Standardizare (ISO 9000) şi ale Comitetului de Miniştri al Con­siliului Europei (Recomandarea nr. 13 din 10.10.2001), este nevoie ca Mi­nisterul Sănătăţii să desemneze o organizaţie publică sau să creeze o nouă structură de stat care va organiza procesul de gestionare a calităţii serviciilor medicale şi va coordona la nivel naţional activităţile de elaborare şi imple­mentare a Ghidurilor clinice bazate pe dovezi. Este important ca organizaţia să dispună deja de experienţă în domeniu, să fie finanţată din surse bugetare sau ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină şi să fie dotată cu reţe­le computerizate, inclusiv pagină Web, pentru a avea acces la bazele de date medicale internaţionale.

Organizaţia trebuie să-şi stabilească foarte clar obiectivele în concor­danţă cu priorităţile din sectorul de sănătate. În conformitate cu acestea vor fi stabilite domeniile (screening, prevenţie, diagnosticare, tratament) şi nozo- logiile de boală pentru care vor fi elaborate ghiduri clinice atît pentru spitale, cît şi în medicina primară, medicina preventivă, medicina terţiară. Ghidurile pot fi create şi la cererea Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare, care ulterior va urmări aplicarea lor în practică.

Organizaţia responsabilă, de comun acord cu Ministerul Sănătăţii, tre­buie să formeze grupuri de lucru pentru elaborarea ghidurilor clinice. Aceste grupuri iniţial trebuie să fie instruite în domeniul metodelor de colectare a informaţiilor medicale bazate pe dovezi, al analizei informaţiilor şi formulării recomandărilor care vor fi incluse în ghiduri. În grupurile de lucru (de obicei, 8-12 membri), pe lîngă medici, trebuie să activeze în mod obligatoriu şi anga­jaţi ai Companiei de Asigurări, psihologi, economişti, farmacişti, specialişti în sănătate publică şi, de asemenea, pacienţi. Pentru elaborarea unui ghid cli­nic este nevoie de o perioadă de 6-8 luni. Trebuie stabilită ordinea de aprobare a acestora, deoarece în multe ţări din Europa Centrală şi de Est sînt preluate ghiduri elaborate în ţările occidentale, care însă nu pot fi aplicate cu succes din cauza lipsei tehnologiilor şi pregătirii corespunzătoare a specialiştilor.

După elaborarea şi aprobarea ghidurilor clinice, ele trebuie să fie multi­plicate şi aduse pe masa medicului. De acest lucru trebuie să se ocupe organi­zaţia coordonatoare. Trebuie utilizate toate formele de elaborare a ghidurilor: pe suport de hîrtie, dischete, CD-Rom, pagină Web. Cel mai important lucru este să se organizeze instruirea utilizatorilor. Instruirea poate începe la cur­surile de pregătire universitară şi postuniversitară ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie N. Testemiţanu şi în cadrul instituţiilor medicale prin traininguri de instruire continuă. Alte forme de instruire ar fi: editarea mate­rialelor educaţionale, organizarea conferinţelor, auditul medical etc.

După aplicarea în practică a ghidurilor clinice, este necesară instituirea unui proces de monitorizare a eficienţei. Pentru aceasta va fi nevoie de elabo­rat indicatorii de calitate care includ: indicatori de structură, indicatori de pro­ces şi indicatori de rezultat. Aceşti indicatori trebuie să fie utilizaţi şi în cadrul acreditării instituţiilor medicale sau a specialităţilor clinice. În baza ghidurilor clinice pot fi create Protocoale de tratament şi Standarde medico-economice, care vor avea trei dimensiuni: costuri maxime, optime şi minime.

Respectarea drepturilor pacientului reprezintă un derivat fundamental al dreptului omului la viaţă şi sănătate, care include drepturi sociale ce ţin de accesibilitate, echitate şi calitate în obţinerea asistenţei medicale. Există şi di­mensiunea individuală a drepturilor pacientului, care se referă la respectarea pacientului ca fiinţă umană, a demnităţii şi integrităţii sale realizate în proce­sul de prestare a serviciilor medicale, precum şi în legătură cu participarea lui în calitate de subiect uman în cercetările biomedicale.

Există două perspective de examinare a calităţii îngrijirii: una – tehnică şi alta – a utilizatorului de servicii medicale (pacientului). Perspectiva tehni­că caracterizează rezolvarea următoarelor probleme: cît de corect este stabi­lit diagnosticul şi prescrierea curei de tratament, cum decurge tratamentul, asigurarea necesarului de utilaje şi medicamente pentru cura de tratament, a condiţiilor corespunzătoare, pregătirea sanitaro-profilactică şi indicaţiile ne­cesare pacientului.

Perspectiva tehnică, de obicei, este de competenţa celui ce prestează ser­vicii şi este concentrată asupra problemei eficienţei, productivităţii şi accesi­bilităţii asistenţei medicale.

Perspectiva utilizatorului sau a pacientului constă în aprecierea servi­ciului numai din partea acestuia. Impresia pacienţilor despre eficienţă poate fi bazată pe experienţa lor proprie „de ameliorare” după efectuarea curei de tratament sau pe baza experienţei altor pacienţi.

Totuşi, majoritatea pacienţilor nu cunosc aspectele tehnice ale asistenţei medicale, de exemplu, unii nu sînt în stare să determine dacă pastilele şi do­zele prescrise corespund cerinţelor, normelor de tratament. Pacienţii, de ase­menea, sînt dispuşi să aprecieze calitatea serviciului medical în baza relaţiilor interpersonale medic-pacient.

Astfel, perspectiva utilizatorului este legată de rezolvarea următoarelor probleme: ameliorarea stării de sănătate, acceptabilitatea pentru pacient a diagnozei şi curei de tratament; preţul pentru servicii; explicaţiile medicului; primirea răspunsurilor satisfăcătoare la întrebările puse medicului etc.

Pacienţii (utilizatorii) şi prestatorii de servicii apreciază ocrotirea sănătăţii după parametri diferiţi. Cu toate acestea, există o legătură reciprocă între aceste perspective: este vorba despre aspectele interpersonale sau contactul stabilit între pacient şi medic. Dacă bolnavii au încredere în personalul medical, pro­babilitatea stabilirii diagnozei corecte şi eficienţa curei de tratament este mai mare. Tratamentul va fi complet dacă relaţiile interpersonale vor fi mai bune şi explicaţiile medicului vor fi mai accesibile. Aceasta va conduce la o calitate tehnică mai înaltă. Între două perspective ale calităţii pot fi şi contradicţii. De exemplu, pacientul poate să prefere tratamentul prin pastile, deşi medicul i-a prescris injecţii. Dacă se va urma „perspectiva utilizatorului”, se va înregistra o calitate tehnică mai proastă şi o înrăutăţire a rezultatelor tratamentului.

În baza definiţiei calităţii şi a celor două perspective analizate se pot evidenţia două categorii complexe ale calităţii: tehnologică şipacientică. Pri­ma categorie explică lucrul calitativ al personalului medical, care utilizează protocoalele-standard de tratament. Ea are un caracter predominant obiectiv, reflectă acţiunile personalului medical în procesul de utilizare a tehnologiei curative, se caracterizează prin categoriile eficienţei tehnologice de tratament. În cazul diagnozei corecte, al prescrierii adecvate a tratamentului, al efectuă­rii corecte a procedurilor medicale de către un personal medical calificat se asigură o calitate tehnologică înaltă. În procesul realizării acestei componente a calităţii îngrijirii are importanţă lucrul sanitaro-profilactic, măsurile de rea­bilitare etc., iar în condiţiile formării şi dezvoltării AMP, acestea au importan­ţă în special pentru instituţiile medicilor de familie.

Componenta tehnologică este de competenţa personalului care prestează servicii medicale. Funcţiile de bază ale acesteia sînt: eficienţa social-econo- mică şi medicală, rentabilitatea şi accesibilitatea serviciului.

Componenta pacientică reprezintă punctul de vedere al pacientului asu­pra serviciului prestat. Deoarece impresia pacienţilor despre serviciile me­dicale, despre calitatea lor, despre tehnologie şi timpul apariţiei rezultatelor poartă un caracter subiectiv, componenta respectivă, de asemenea, în mare măsura este subiectivă.

Pentru a neutraliza aceste contraziceri ale calităţii, este necesar de a găsi punctul de tangenţă al celor două perspective – tehnologică şi a pacientului. După cum s-a spus, acestea sînt relaţiile interpersonale medic-pacient, pre­zente atît în componenta tehnologică, cît şi în cea pacientică a calităţii.

Aspectele interpersonale de interacţiune includ probleme ale relaţiilor re­ciproce dintre medic şi pacient, personalul clinic şi pacient; contactul, stima, compasiunea. La aspectele distructive, care afectează relaţiile medic-pacient, se referă: aprecierea incorectă sau nesatisfăcătoare a laturilor tehnologice ale tratamentului (componenta tehnologică a calităţii) de către pacient, aprecie­rea legată de explicaţiile medicului privind boala sa, tratamentul rezultat, ser­viciile medicale acordate, starea sănătăţii pacientului etc.

De aceea este important a stabili calitatea relaţiilor medic-pacient, deoa­rece anume aceste relaţii unesc componenta tehnologică cu cea pacientică într-un ansamblu unitar constructiv. În baza celor expuse, apare necesitatea efectuării unui sondaj sociologic al populaţiei în sectorul AMP cu privire la accesibilitatea ajutorului medical, complexitatea pachetului de servicii, ni­velul de satisfacere a pacienţilor, calitatea şi deservirea în conformitate cu cerinţele contemporane.

În contextul metodologiei costului, al folosirii resurselor minimizării cheltuielilor în ocrotirea sănătăţii şi activităţii eficiente a instituţiilor medicale sînt importante ambele componente calitative. Componenta tehnologică e im­portantă pentru determinarea pachetului de bază al serviciilor, pentru aprecie­rea eficienţei utilizării resurselor. La examinarea cererii serviciilor medicale, a frecventării instituţiei medicale şi a variantelor de finanţare poate să domine componenta pacientică. Considerăm, totuşi, că prioritatea o menţine compo­nenta tehnologică, importanţa acesteia fiind considerabilă pentru cercetarea marketingului serviciilor medicale, a reclamei şi variantelor de plată.

Pentru studierea problemei calităţii se foloseşte, de obicei, metoda de anchetare şi interviu, adică un sistem de întrebări în cîteva blocuri:

        Caracteristica social-igienică a pacienţilor;

        Aprecierea ajutorului de ambulatoriu;

        Aprecierea sănătăţii de către pacienţi;

        Evaluarea activităţii staţionarului de către pacienţi;

        Aprecierea asistenţei medicale;

        Aprecierea relaţiilor medic-pacient-personal medical în general.

Sondajele sociologice de acest tip depistează existenţa neajunsurilor şi

rezervelor posibile în ameliorarea calităţii şi eficienţei serviciilor medicale. Trăsătura comună este nemulţumirea pacienţilor de organizarea activităţii centrelor medicilor de familie (CMF), de activitatea nesatisfăcătoare a re­gistraturii, de pierderea timpului în aşteptarea medicului, ostilitatea perso­nalului medical faţă de pacienţi. Din aceste cauze, mai mult de o treime din pacienţi practică autotratamentul.

Cercetările efectuate confirmă necesitatea funcţionării instituţiilor medicale de alternativă, dezvoltarea instituţiilor medicilor de familie în sistemul AMP.

În opinia noastră, astfel de cerinţe rămîn insuficiente pentru a prezenta o caracteristică complexă a calităţii serviciului medical, deoarece nu e greu de observat că se caracterizează doar componenta pacientică a calităţii, iar aceasta, fiind în mare măsură subiectivă, rămîne în afara cercetării. Pentru a uni într-un întreg diferite componente ale calităţii, e necesar a examina metodologia costu­lui, a cheltuielilor şi a activităţii eficiente a instituţiilor medicale.